La torsion testiculaire est une urgence due à la rotation du testicule autour de son pédicule entraînant sa strangulation et un arrêt de son apport en sang. Les symptômes sont une douleur scrotale aiguë et une augmentation de volume de la bourse, des nausées et des vomissements. Le diagnostic repose sur l'examen clinique. Il est confirmé par un échodoppler couleur. Le traitement est une détorsion immédiate manuelle suivie d'une intervention chirurgicale.
Un développement anormal de la tunique vaginale et du cordon spermatique peut entraîner une fixation incomplète du testicule sur la tunique vaginale (déformation en battant de cloche, voir figure Fixation testiculaire anormale aboutissant à une torsion). Cette anomalie prédispose le testicule à une torsion sur son pédicule, spontanément ou après un traumatisme. Cette anomalie prédisposante est présente chez près de 12% des patients de sexe masculin. La torsion est plus fréquente chez le patient âgé de 12 à 18 ans, avec un autre pic au cours de la petite enfance. Elle est rare chez l'homme de > 30 ans. Elle est plus fréquente pour le testicule gauche.
Fixation testiculaire anormale aboutissant à une torsion
Généralement, les 2/3 antérieurs de chaque testicule sont couverts par la tunique vaginale, où les liquides peuvent s'accumuler. La tunique vaginale s'attache à la surface postérolatérale des testicules et limite leur déplacement dans le scrotum. Si la fixation est trop haute (antérieure et céphalique), les testicules peuvent se déplacer plus librement et la torsion est plus probable. A: la fixation est normale. B: une fixation trop haute permet au testicule une rotation transversale entraînant une torsion.
Symptomatologie
Les symptômes immédiats de la torsion sont l'apparition rapide d'une douleur locale intense, suivis d'un œdème et une induration du scrotum, la présence de nausées et de vomissements. Fièvre et pollakiurie peuvent être présentes. Le testicule est douloureux et peut être ascensionné et horizontalisé. Le testicule controlatéral peut également être horizontal, l'anomalie anatomique étant habituellement bilatérale. Le réflexe crémastérien est habituellement absent du côté atteint. Parfois, la torsion peut se résoudre spontanément puis récidiver, évoquant un début moins aigu. Habituellement, cependant, l'apparition et la résolution de la douleur sont très rapides à chaque épisode.
Diagnostic
Bilan clinique
Souvent échodoppler couleur
La torsion doit être rapidement diagnostiquée. Des symptômes semblables sont principalement observés en cas d'épididymite. Avec une épididymite, la douleur et l'augmentation de volume sont habituellement moins aiguës et sont initialement localisées sur l'épididyme. Cependant, dans ces deux cas, un gonflement généralisé et une douleur se développent souvent, la distinction entre torsion et épididymite étant difficile. Un diagnostic clinique est habituellement suffisant pour procéder à un traitement. Une hésitation au niveau du diagnostic peut être résolue par une imagerie immédiate lorsque celle-ci est disponible. Un échodoppler couleur du scrotum est préféré. Une scintigraphie scrotale peut également être diagnostique, mais elle prend davantage de temps et est moins utile.
Traitement
Détorsion manuelle
Chirurgie: en urgence si la détorsion est inefficace, sinon électivement
Une détorsion manuelle immédiate sans imagerie peut être préconisée lors de l'examen initial; sa réussite est variable. Comme les testicules tournent habituellement vers l'intérieur, la détorsion s'effectue en tournant le testicule vers l'extérieur (p. ex., pour le testicule gauche, la détorsion s'effectue dans le sens inverse des aiguilles d'une montre, vu d'en dessous). Une rotation de plus d'un tour peut être nécessaire pour corriger la torsion; le soulagement de la douleur est l'objectif de la procédure. En cas d'échec de la détorsion, l'intervention chirurgicale doit être immédiate, car l'exploration dans les heures qui suivent est le seul espoir de sauver le testicule. Les chances de sauver le testicule diminuent rapidement: de 80 ou 100% à 6 ou 8 heures à pratiquement 0 à 12 heures. La fixation du testicule est également bilatérale afin d'éviter une torsion controlatérale. Lorsque la détorsion manuelle est réussie, la fixation bilatérale des testicules se fait en dehors du contexte de l'urgence.